“当时切皮之后血液为紫黑色，我就怀疑导管不在气管内，当时情况紧急，监护仪报警，血氧饱和度骤然下降，患者面色紫绀，我只能拔出气管导管重新插管。”

“这一次我听诊双肺无异常后，才开始接麻醉机控制呼吸，血样饱和度才得以上升。”

“但是随之下降，出现恶性心律失常，患者心脏停搏，最终抢救无效死亡。”

如果说陈一东的话，引出了一个开头，那么曹天辉的这番话，像是给这次的讨论定了个结果似的。

接下来，大家所有的想法，似乎都是围绕着气管插管弄错了位置，极有可能进入了食管，而没有进入气管。

熊雄看到这种情况，那真是慌得不行。

他立刻又站起身，示意大家安静。

“那退一万步说，真的是插错了地方，进入了食管内，那为什么刚开始没有任何异常，等到切片的时候监护仪才报警呢？”

还么等曹天辉解释，普外科的宋义马上解释道：“因为插管后误入食管，由于全麻药和肌松药作用，所以患者未有任何异常，铺单后，胃部胀气，腹部膨隆无法观察发现，导致患者失去了最佳抢救时机。”

说完这些话，他还看了眼熊雄，“不知道熊主任觉得我的解释有没有道理呢？”

熊雄瞄了眼一旁的戴万松，微微摇头，什么话都说不出来了。

医务科主任郭俊此时又站了出来。

“这次的讨论目的，是发现错误，改正错误，并不是来兴师问罪的。”

“不过，对于年轻医生的基本操作技能，我们还是要重点把关，这不仅仅是麻醉科，还涉及到我们的外科年轻医生手术技能，还有内科医生的各种操作，是不是都能过关？能不能满足临床需求呢？”

紧接着，众人便开始对气管导管误入食管相关的预防措施，展开了更为激烈的讨论。

等到最后进行讨论结果统计的时候，全院72%讨论参与者认同气管导管误入食管，患者缺氧，时间过长（10min），导致患者出现恶性心律失常，心脏停搏死亡。

21%参与者认为是硬膜外麻醉加插管全麻方式操作失误，导致一系列的后果。

仅有7%参与者认为是其他原因，例如隐匿性心脏病或者肥厚性心机病，麻醉后引起严重心肌缺血，最终导致死亡。